Saltar al contenido

Proceso de compensación fosyga

Proceso de compensación

El  Ministerio de la Protección Social emitió el Decreto 2280 de 204 en el cual se establece el proceso de giro  y compensación.

  • Este proceso proviene de las EPS (Entidades Promotoras de Salud) del régimen contributivo y de las EOC (Entidades Obligadas a Contribuir). Este paso es originado en el recaudo de las cotizaciones en salud, a través de las cuentas autorizadas para este fin en cada una de las entidades financieras.
  • Esa información se reporta al administrador fiduciario de los recursos del FOSYGA de acuerdo a los parámetros de Decreto antes mencionados y además de la circular 102 de 2004, ambos del ministerio de la protección social.
  • Para el reporte de los datos es necesrio contar con la malla validadora vigente, proporcionada por el administrador fiduciario del Fosyga y  publicada en la página web correspondiente. Los archivos que serán entregados, deben ser cargados en la malla.
  • El resultado que se produce una vez cargados los datos en la malla, será el que se envíe como soporte de la entidad para el proceso de giro y compensación.
  • Conjuntamente enviar los archivos remitidos contentivos con los siguientes datos: cotizantes, beneficiarios y adicionales, es decir, los afiliados al sistema contributivo de salud, mas los datos de licencias de maternidad e incapacidades, si las entidades lo requieren deben enviarse los archivos soportes de saldos no compensados.
  • Toda esa información debe presentarse en un formato resumen denominado Formato 3.1.

Los procesos de compensación se llevan a cabo durante los doce meses del año y se realizan dos procesos en el mes:

  • Primer Proceso de Compensación: se realiza el día 11 hábil de cada mes.
  • Segundo Proceso de Compensación: se lleva a cabo el dia 18 hábil de cada mes, exceptuando Diciembre que se realiza el dia 16 hábil.

En ambos procesos la presentación se debe hacer a más tardar las 15:00 horas con toda la información correspondiente. Tanto los archivos soporte, como el Formato 3.1 y las consignaciones a que haya lugar, forman parte integral del proceso. Una vez que se tenga esa información y los documentos probatorios, se dan los siguientes pasos:

  • El Administrador Fiduciario recibe, chequea y valida la información sólo en cuanto a la remisión completa de los documentos.
  • Será verificada la utilización correcta de las mallas validadoras vigentes.

Si se hallara alguna discrepancia en la verificación de los pasos anteriores, se le notificará las inconsistencias encontradas a la EPS-EOC.

Si alguna de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) del régimen contributivo y las Entidades Obligads a Compensar (EOC) tienen saldos compensados, deben ser girados el mismo día de la presentación del primer proceso de compensación del mes, conjuntamente con los archivos y el debido formato que los soporte. Los valores serán girados a las cuentas autorizadas para este fin. Para  ello se describen los siguientes pasos a saber:

  • El Administrdaor Fiduciario de los recursos del Fosyga recibe la información y entonces cargará y validará los datos aportados por cada entidad de manera conjunta. Es aquí donde debe ser identificada la consistencia de los datos entre el formato y los archivos remitidos, también entre las consignaciones por saldos no compensados y sus archivos soporte y también los archivos contra el formato 3.1, esto se hace inicialmente.
  • Se procederá a validar la información remitida en cuanto a base de datos única de afiliados, históricos de afiliados compensados y no compensados, legalizaciones de registros y todas aquellas que estan involucradas en el proceso de compensación.
  • Después de lo anterior la información es generada para hacerle entrega a cada entidad, esta información debe llevar identificado en archivos separados los registros consistentes y los inconsistentes.
  • En el caso de los inconsistentes el listado ha sido entregado de forma previa a las entidades para su debido conocimietno y manejo.
  • Los datos que deben entregarse son: carta remisoria, el formato 3.1 que resulte del proceso y los archivos resultados de las validaciones.
  • Se le informa a las entidades que está listo para la entrega el proceso de giro y compensación.
  • La entidad debe enviar a la persona autorizada a retirarlo de las instalaciones del administrador fiduciario.
  • La entidades tendrán 24 horas luego de ser informadas, para enviar la aceptación del mismo al administrador fiduciario con los comprobantes de consignación los cuales son soportes del resultado obtenido, en caso haber lugar a los mismos.
  • Las entidades tienen que verificar la información suministrada y en caso de ser aceptada, remitir la aceptación de la información, conjuntamente con los comprobantes de consignaciones pertinentes que se solicitaron hacer, los valores estan descritos en el Formato 3.1 que resulte del proceso de compensación.
  • La anterior información se introduce una vez más ante el administrador fiduciario para ser verificada, dicha verificación consiste en identificar que la entidad haya consigando correctamente los valores que le fueron solicitados y que además el formato se encuentre firmado por el representante legal de la entidad.
  • Las consignaciones se van a realizar en los mismos números de cuenta en los cuales son girados los saldos no compensados, los comprobantes de consignación se deben enviar en su totalidad y no debe importar el medio a través del cual se lleve a cabo el depósito de los recursos.
  • Si hay consistencia en la información el administrador fiduciario girará los recursos a los cuales tenga derecho la entidad y que se encuentran descritos en el formato 3.1 que resulte del proceso de compensación. Aquí finaliza el proceo de giro y compensación.

Los dos pasos que alimentan el formato 3.1 en el cual se resume el proceso de compensación.

Los Giros estan relacionados con los siguientes puntos:

  • Régimen Subsidiado: este se encuentra directamente relacionado con la liquidación mensual de los afiliados, los contratos y aseguramientos, así como también servicios similares que beneficien a aquellas personas adscritas  al Fosyga.
  • Recobros: se encuentra relacionado con la información de pagos correspondientes  a tecnologías en salud no incluidas en el plan de beneficios y se encuentra estrechamente relacionado con el tipo de proceso, la vigencia del mismo y el mes.
  • Garantías: Fosyga tiene como finalidad la garantía, a través de las cajas de compensación que administran, velar por el buen uso de los recursos que llegan a sus manos, para cumplir con lo establecido en la Ley 1837, en su artículo 36.

Unidad de Pago por Capitación (UPC)

La unidad de pago por capitación (UPC) representa el valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados (unidad per cápita), al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), esto es utilizado para poder cubrir el Plan Obligatorio de Salud (POS) establecidos en los regímenes contributivo y subsidiado.

La UPC toma en cuenta los factores de ajuste por género, edad y zona geográfica, para cubrir los riesgos de ocurrencia de enfermedades que resulten en demanda de servicios de los afiliados a cualquiera de los regímenes vigentes.

Entidades  Promotoras en Salud (EPS)

Las Entidades Promotoras de Salud (EPS) son las que se encargan de llevar a cabo las afiliaciones, el registro de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, así como también el recaudo de los aportes que empleadores y trabajadores estan obligados a hacer de acuerdo  a la ley para poder tener acceso al servicio de salud.

Son empresas que promueven servicios de salud, pero que no los prestan, trabajan en una especie de esquema de seguros. Los usuarios deben afiliarse a las Entidades Promotoras de Salud (EPS), para poder ser atendidos en los hospitales y clínicas. Estos sí brindan estos servicios pero no los cobran a los pacientes.

El capital financiero de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) es mixto, es decir, está formado por una parte privada y otra que es aportada por el estado y su objetivo primordial es lograr que la población acceda a servicios de salud de calidad.

Para poder ser eficientes y cumplir con sus obligaciones las Entidades Promotoras de Salud (EPS) deben contar con una red de servicios y para ello debe establecer contratos con clínicas y hospitales de manera independiente, también pueden tener su propia red.

La EPS tienen como ámbito de acción tanto el régimen contributivo (la persona, cotiza de manera mensual directamente o a través de sus empleadores a las EPS para poder disfrutar de los servicios de salud), como el régimen subsidiado (para las personas de pobreza extrema que no pueden cotizar, el Estado los afilia a través de subsidios a la demanda).

Las Empresas Promotoras de Salud (EPS) se encuentran supervisadas por la Superintendencia de Salud de Colombia y se encuentran reguladas por las Leyes y el Ministerio de Protección Social.